医联体建设的模式分析和国际经验借鉴

黄庆辉① 胡 敏①

【关键词】医疗联合体 整合资源 医改

【摘 要】医疗联合体是中国深化公立医院改革的重要措施之一,旨在通过不同层级医疗卫生机构的联合和资源共享,来应对医疗服务的供需矛盾和医疗费用过快增长问题。医疗卫生服务体系的整合和协同,是国际医疗体系发展和改革的趋势。美国正在探索的医疗责任组织、英国的整合医疗网络等,都在争取提高医疗服务质量的同时降低医疗成本。中国目前也正处于医疗联合模式的探索阶段,可以借鉴一些国际做法更好地达成改革目标。

①海门市中医院,226610 江苏省海门市公园路12号

医疗联合体是不同层级医疗卫生机构通过纵向或横向的资源整合而形成的医疗组织。我国的医联体以不同层级医疗卫生机构之间的纵向整合为主, 即以三级医院、二级医院、一级医院(或基层医疗卫生机构)的“3+2+1”模式组建而成的联合体[ 1 ]。患者在医联体内,可以享受到基层医疗机构与区域医疗中心之间的双向转诊、化验检验结果互认、专家社区坐诊、远程会诊等便捷的优质诊疗服务[ 2 ]。根据医联体内医疗机构关系的紧密程度,可以将当前我国的医联体划分为3种类型:松散型的技术协作联盟、紧密型的医疗服务集团以及兼有两种类型特征的混合型医疗联合体[ 3 ]。各地在试点医联体的过程中,根据当地的实际情况将其中一类作为主要的医联体类型,松散型如南京鼓楼医院集团、北京世纪坛医院医疗联合体;紧密型如大庆油田总医院集团、郑州人民医疗集团;混合型如上海瑞金医院集团等。无论采用哪种类型,最终要达到的效果和目标是一致的,即建立不同层级医疗机构之间的分工协作机制,优化医疗资源结构和布局,提高基层的医疗服务能力和质量,控制医疗费用,从而更好地实现进一步深化医改的目标。

可以说,在当前中国的国情和医疗体制下,不同类型的医联体已经显示出了各自的优势和不足,这些问题涉及到财政、人事、医保等多部门,需要在实践中继续摸索、总结经验。从国际范围来看,联合医疗模式作为一种医疗服务供给的组织方式,正在成为当前许多国家整合医疗资源的新选择,如美国的整合医疗服务网络、英国的整合医疗等,它们的一些做法可以为医联体在中国本土发展提供借鉴。

1 医联体的积极影响和不同类型医联体的利弊

1.1 医联体的积极影响

医联体实际上是一种新型的医疗健康管理体系,以创新的管理和组织形式提供医疗服务和产品,实现区域内的医疗资源整合和共享,更好、更全面地满足患者的就医需求。实践证明,医联体可以为当前的医疗体制改革带来一系列的积极影响。

1.1.1 医联体的建设有利于医疗资源整合,提高优势医疗资源的利用效率。医联体可以改变区域内不同层级医疗机构之间相互割裂的局面,实现基层医院和三级医院之间的合作与沟通,通过建立医疗一体化系统,增强基层医疗机构服务能力,推动医生和患者流向基层,优化资源配置,缓解“看病难”问题。通过城乡之间医疗机构的合作和对口支援,起到促进城乡医疗资源统筹的作用,提高乡村居民对优质医疗服务的可及性。

1.1.2 医联体的建设有利于各级医院合理定位,提高服务质量。一方面,医联体内的基层医院可以在大医院的带领下提升服务质量和水平,达到“强基层”的目标;另一方面,医联体内部“双向转诊”的渠道更加顺畅,能使康复期或普通病患者及时转到二级及以下医院诊治,使大医院能够集中更多力量救治急症、重症患者,减轻大医院的人流和病床压力,以节省患者的就医时间、缓解错位就医问题。

1 . 1 . 3 从与医保制度的关联看,医联体是实行总额预付制度的必然结果。在总额预付制度下,驱动医联体以投保人的健康管理为中心,注重疾病预防而非疾病治疗。为了确保医联体的可持续发展,医联体内部成员不仅会注意减少大病住院人数、降低医疗费用、减少不必要的检查和药品消费,也会开始关注投保人各类疾病的患病率、住院率以及各种健康威胁因素出现的频率等,从而提升区域内投保人的健康水平[ 4 ]。因此,在保证医疗费用有所降低的同时,患者的就医过程将由碎片化医疗服务逐渐转向连续性的医疗行为,形成由全程的医疗服务向保健服务的演化[5]。

1 . 1 . 4 随着医联体的进一步深化和落实,会对我国的医药卫生体制改革形成倒逼机制, 促进相关部门完善管理、人事、补偿、运行、监管等配套政策,为改革的深化提供政策支持,这也正是政府希望看到的影响。

1.2 不同类型医联体的利弊

在不同类型的医联体中,基于契约关系的松散型技术协作联盟是目前国内医联体的主要形式。由于未打破原有的所有制关系和资产属性,各个医疗机构之间主要基于达成的合作协议,由大医院向下级医院提供技术和专家支持,实现联盟内的信息互认、转诊等,在人员调配、利益分配等方面是相对独立的[ 6 ]。因此,松散型的医联体在组建时具有阻力小、速度快的特点,较为容易建立起大医院对下级医院的技术指导和知识传授关系,也可以基于协议在一定程度上搭建起双向转诊的通道。而另一方面,医联体内部各个医疗机构保留的自主性和独立性,使得这种医疗联盟的稳定性和可持续性较差。大医院和下级医院之间通常以短期经济利益为导向,缺乏分工合作的长期目标和合作意识,没有形成真正的利益共同体和责任共同体,大医院单方面的技术和人员输出往往难以延续和深入。

紧密型医联体建立在所有权和资产整合的基础之上,实行人、财、物的统一管理,三级医院和二级医院、基层社区卫生服务中心之间形成了真正的利益共同体和责任共同体。各个医疗机构之间结成了“一家人”,突破了“分级管理”、“分灶吃饭”的原有体制,在沟通交流、业务开展上更为顺畅。但一些旧有问题也可能增加这种医联体的发展困难,如不同层级医院既有管理方式、信息标准、文化理念、薪酬待遇以及员工认同等方面的差异和冲突,都需要不断磨合。还要警惕基层医疗机构沦为大医院的病房周转站,偏离组建医联体的初始目标。

紧密型的医疗服务集团是较为理想的医联体组建形式。但是在国内长期形成的医疗体制下,如果没有政府的大力推动,很难在平衡利益和风险的情况下建立医疗机构之间的紧密联合,因而多数地方的医联体在组建时采用的是松散的模式,少部分地方在试点时采用了混合型模式,即在资产等单一方面进行整合,再逐渐过渡到紧密联合。在过渡过程中,医联体的实践取得了一定效果,也仍然存在不少需要克服的困难。北京市朝阳医院医疗联盟是松散型医联体实施的一个典型个案,可以在一定程度上反映出当前医联体的实施效果和问题,下文就以此为例展开分析。

2 医疗联合体的实施效果和问题——以北京朝阳医院医疗联盟为例

2 0 1 2 年1 1 月, 北京朝阳医院医疗联盟成立,该联盟以朝阳医院为核心,同时吸纳武警北京市总队医院、朝阳区第二医院等三家二级医院以及六里屯、高碑店等七家社区卫生服务中心作为联盟成员[ 7 ]。由于联盟内各医院隶属于不同的行政层级,尚未纳入统一的管理机构,因此,属于松散型的医联体。

实施一年后, 医联体取得了一些积极效果:(1)通过医联体内双向转诊,大医院的平均住院日缩短,可以收治更多患者;基层医院慢性病患者压床的现象减少,可以接收更多转诊来的患者,增加病床的有效利用率。(2)各层级医院的定位逐渐清晰,二级医院承接术后平稳期需要后续治疗的患者,基层医院则承担起康复中心的功能。(3)朝阳医院在基层医院举办了各种培训活动,医疗专家定期到基层出诊,加强了医联体内部的技术和信息交流。(4)医联体垃圾处理器怎么样内未在医保定点范围内的医院也能够通过医保报销, 医生转诊时会注明“连续治疗”,同时,医联体为患者提供了完整的健康档案,可以优先享受门诊、住院的转诊通道,可以在社区预约专家门诊,方便了患者就医。

但在出现积极效果的同时,也凸显了一些新问题:(1)大医院和基层医院之间的利益博弈问题,成为医联体内部制度建设的首要障碍。因为从疾病的治疗周期看,主要的费用支出一般在前期的项目检查、手术和药物治疗,后期的延续性治疗和康复性治疗没有太大的利润空间。从整个利益链条看,受益最多垃圾处理器怎么样的是三级医院。同时,在医联体成员单位患者数量均有所增加时,要警惕出现各医院为争取优质病人而推诿普通患者的情况。(2)现有管理体制阻碍了医联体内部资源的自由流动。我国长期实行医院分级管理制度,各个医疗机构的级别不同,地属关系不同,也由不同的财政给予补偿。三级医院属于市级管理,由市、中央财政负责;二级医院和社区医院属于区县管理,由区县财政负责, 致使纵向资源调控能力不强。在这种体制之下,三级医院的财政补偿方式采用的是总额预付制,而二级医院和社区医院采取的是总额控制,存在财政补偿制度上的不统一。同时,不同层级医疗机构,医务人员有相应的编制,无法实现自由流动,多点执业制度尚处于探索阶段,大医院的医生和专家很难深度参与到基层医疗服务中去。(3)基层就医条件与三级医院的差距阻碍了医联体内“小病在社区”的实现。患者对基层医院缺乏信任,存在全科医生不如专科医生的传统偏见,抵触自上而下的转诊。各级别医院实行零差率的药品种类数目、品种不同,三级医院的种类多于低级别医院,患者转诊到低级别医院可能会增加药费支出或难以延续治疗,造成下转的困难。如医联体内的核心北京朝阳医院实行零差率的药品种类达到1400余种,而社区医院与其存在较大差距[ 8 ]。此外,基层医院的质量控制标准和三级医院存在差距,导致检验结果无法互认。(4)信息共享平台有待继续完善。医联体建设的核心和出发点是资源共享,信息化的发展为资源共享提供了战略平台。通过信息平台建设,完善居民电子健康档案,逐步实现双向转诊、远程会诊、慢性病随访和统一预约,缩小医联体成员之间的信息化水平差距。而如果要实现更大区域范围内的医疗联合,则需要考虑医联体覆盖区域内的医保统筹层次和联网结算问题。(5)医保支付方面也存在一定问题。从患者的角度来说,不同级别医院的医保起付线存在差异,在双向转诊过程中存在重复交纳起付费用的问题;从医院的角度来说,按项目付费的医保支付方式不利于在医联体内部建立合理的利益分配机制,应该由按照项目付费逐渐过渡到按人头付费结合按病种付费的形式。

3 美国、英国建立医联体的做法及思考

3.1 美国的整合医疗服务网络

在美国盛行的整合医疗服务网络(Integrated Delivery Networks,I D N )将不同层级的卫生保健机构或工作者联系起来, 形成医疗服务网络,向特定的患者人群和社区居民提供协调、统一的医疗服务。这一联合网络将支付方和提供方统一在一起,在同一保险计划内,患者可以在联合网络中享有从首诊到康复的一体化服务。

目前, 网络下的美国凯撒医疗集团模式已初显成效。作为私营性质的IDN,集团由互相制约的保险基金会、基金会医院、医生团体3部分组成。保险基金会是医保管理机构,即支付方;医生团体由独立执业的全科医生、专科医生组成,与基金会医院和保险基金属于合同关系,向基金会医院转诊患者,形成医联体守门人,并由基金会向其支付诊疗费用[9]。

集团采取医疗保险和医疗服务统一管理的模式,参保方按照总额预付的方式缴纳费用成为集团会员,按照费用缴纳等级享受不同的医疗保健服务。该集团重视疾病预防和对患者全程、系统的健康管理,降低了疾病发生和就医成本;同时实现了不同类型、层级医务人员之间的对接联系,实现了预防保健、门诊、住院、家庭康复之间的整合,保证了患者就医的连续性。其中,强大的信息共享系统是患者连续就医的重要保障,同时也为集团内部的服务质量管理、服务流程管理、绩效考核管理、科学决策管理提供了技术支持。美国成熟的医生培养制度和完善的全科、专科医生分工,为集团发展提供了人力保障。医疗集团还面临着来自其他医院、保险公司的竞争,各实体的质量和绩效数据垃圾处理器怎么样会由第三方组织公开发布,促进了集团效率的提高。有近30%的美国人选择了凯撒医疗集团作为参保单位,集团在加强疾病预防控制、推进健康管理和降低医疗成本等方面显示出了成效[10]。

可见,美国的整合医疗服务网络强调利益和责任的高度一体化,这和我国区域医联体强调资源协作、双向转诊的整合程度存在差异;美国医联体多采用集权式管理模式,集团总部统一管理财务、质量、医疗事务、后勤、信息系统、教育、综合事务等,医院通常只是作为医疗服务提供者,集团总部的成本预算按医院收入规模分配到下属医院。集团可以为医院提供所需资源、解决冲突、协调集团内部各医院间的资源配置等[11]。在中国医院按行政层级管理的体制下,实现医院统一管理难度较大。在信息化系统的基础上,美国的医联体模式不仅实现了不同层级医务人员的纵向一体化,而且实现了各类医疗部门之间的横向一体化,对于我国加强医联体内部的信息平台建设具有启发意义。此外,美国面向普通民众的医院主体是非营利性质的民办医院,公立医院的比重在逐渐下降,而我国则以公立医院为主体,民营医院尚未得到充分发展。

3.2 英国的整合医疗

整合医疗已经成为英国卫生战略规划的一部分,更加强调健康服务的个性化、质量和弹性。“整合”已经超越了英国服务体系层级的界限,可以是机构、组织、系统甚至模式之间的协同与合作。英国卫生主管部门通过在全国范围内设立初级卫生保健信托机构(Primary Care Trusts,PCTs),将初级卫生保健和公共卫生服务的管理整合在P C T s 的职责内,为基层社区卫生服务开展提供了保障平台。通过实施社区全科医生首诊制度和双向转诊制度,实现了医疗服务体系内的纵向资源整合。英国以自由执业的全科医生作为医疗体系的守门人,并由他们决定卫生资金的流向和患者的就医选择,90%的门诊由全科医生承担,只有约20垃圾处理器怎么样%的患者会流向专科医院。与中国的二八格局形成了鲜明对比。

近年来,英国开始探索建立整合医疗网络(Integrated Care Network,ICN),推进医疗服务体系的资源整合和一体化。主要做法包括初级卫生保健之家和一站式医疗与社会照护服务。前者以全科医疗为基础,承担90%的卫生保健服务,支持自我保健、家庭保健和长期护理管理,并与公共卫生工作相衔接;后者整合原来分割的医疗服务为社会照护体系,为患者提供一站式医疗服务[12-13]。英国的这些探索保障了服务提供的低成本、高效率,保障了国民的健康和福利水平。

我国在医联体建设过程中的一系列问题,如公立医院缺乏分工协作的动力、基层医疗机构服务能力薄弱、双向转诊下转难、医疗资源分布不均难改变等突出了分级诊疗格局建立的迫切性。英国的社区守门人制度启示我国应加强以全科医生为核心的医疗服务团队建设,逐渐建立社区首诊制度,将大部分患者和疾病截留在社区,实现基层医疗机构与三级医院的平衡发展。在此基础上,再通过管理机制的完善逐渐推动卫生服务与社会服务的整合。

4 对我国建立和完善医联体的建议

4.1 创新管理体制和运行机制,提高医联体的运作效率

医联体的有效运作需要突破现有体制的约束,获得更多的人事和经营自主权,实现政事分开、管办分开。要明确定位医联体的管理机构性质,在医疗联合体层面建立理事会等法人治理结构,实行统一的人事管理和人才评价政策,解决医生在集团内部合理流动问题。在区域医疗联合体内逐步建立统一的服务质量标准、统一的学科建设规划、统一的信息化标准及统一的绩效考核体系。

4.2 建立收益分享、风险分担机制,以促进资源整合

真正的医联体既是利益共同体,也是责任共同体。不同层级的医疗机构服务水平不同,也有不同的利益需求和风险承担能力, 在组建医联体时,要确立各机构之间利益分享和责任承担的基本原则。

4 . 3 加强基层全科医生队伍建设,畅通医联体内部的转诊渠道

新医改以来,基层医疗机构的硬件设施已经得到较大提升,当前强化基层医疗服务能力的关键是培养一支合格的基层医疗人才队伍,尤其是加强社区全科医生的培养,以提高基层医疗机构的活力,发挥基层机构的健康管理和卫生保健功能,吸引更多的患者小病在社区就医,使进入康复期的病人下转到社区后能够接受有质量保证的持续治疗。

4.4 完善医保的配套政策

要调动大医院的积极性,需要通过医保手段、财政资金划拨等措施,切实实现公立医院的公益性和责任感。针对医保统筹问题,提高基本医保统筹层级,使医保统筹层级和医疗联合体建立层级相统一;实行医保分级支付,配合基层服务能力的提升,推动形成分级诊疗格局。利用医保及价格杠杆,引导患者优先选择社区医院就诊。

4.5 建立集团内部一体化医疗及管理信息平台

医疗信息的互联共享是实行整合医疗、促进分工协作的必要条件。美国的医疗信息化建设对医疗一体化网络的推动作用说明了信息沟通和共享在医联体内部的重要作用。信息化可以极大地提高资源利用效率和医疗服务质量,推进双向转诊、化验检验结果互认、专家社区坐诊、远程会诊等便捷的优质诊疗服务。

参考文献

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[ 1 3 ] 朱正纲.国际医联体模式[J ] . 中国医院院长,2013,9(16):64.

通信作者

黄庆辉:海门市中医院人事科长、助理研究员

E-mail:[email protected]

[收稿日期 2015-03-04]

(责任编辑 鲍文琦)

浏览次数:更新时间:2016-03-30 09:10:34
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